Рак на простатната жлеза

Д-р Христо Дамянов д.м.

Като се изключи кожния рак, ракът на простатната жлеза е най-често срещаната ракова локализация при мъжа и втората причина за смъртност от онкологични заболявания в развитите индустриални страни.

Kniga

Книгата на Д-р Христо Дамянов, д.м

Последните статистически данни от раковата заболяемост в САЩ (Cancer Statistics, 2004) поставят рака на простатната жлеза на първо място сред най-често срещаните ракови локализации – ракът на белия дроб, дебелото черво и ректума, които общо представляват 55% от всички ракови случаи при мъжа. Само простатният рак е представен в 33% от всички ново диагностицирани случаи.

През 2002 г. в България са регистрирани 6960 болни с рак на простатната жлеза, 1390 нови случая, а починалите от заболяването през същата година са 750. Простатният рак заема трето място по честота сред всички тумори при мъжа и се нарежда след ракът на бял дроб и кожата.

Заболяването е рядко диагностицирано във възрастта преди 40 години, като повече от 75% от мъжете с доказан простатен рак са над 65 години.

За разлика от другите тумори, простатният рак се характеризира с бавен растеж и развитие. В началните стадии заболяването протича безсимптомно и може да се открие при профилактични прегледи чрез туморния маркер PSA (простат специфичен антиген) и ректално туширане.

Туморите на простатната жлеза са аденокарциноми, произлизащи от клетките покриващи простатните жлези. Първоначалните микроскопски огнища на туморни клетки преминават в оформени възли, разположени сред нормалните тъкани на простатната жлеза, които постепенно нарастват. В близо 70% от случаите тези възли се локализират в периферията на простатната жлеза, което дава възможност те да бъдат опипани с ректално туширане. В хода на развитие на тумора, той увеличава постепенно размерите си и когато достигне критична маса обхваща капсулата на простатната жлеза. До момента, в който простатната жлеза не е засегнала простатната капсула, заболяването е в начален стадии. След обхващане на простатната капсула туморът се развива в две направления – локално, около простатната жлеза и с разсейки по лимфен път към тазовите лимфни възли. С прогресирането си заболяването метастазира, най-често в костите.

Причини за възникване на заболяването

Развитието на молекулярната биология в значителна степен допринесе за доближаването ни до един от най-съществените въпроси в областта на онкологията, а именно механизмите за възникване на туморния процес. Множество научни изследвания в областта на молекулярната генетика доказаха наличието на гени в организма на човека, свързани с раковото възникване и развитие, наречени онкогени и други гени, наречени тумор супресорни (подтискащи), които са отговорни за блокиране на процесите на безконтролното размножаване на клетката. В резултат на мутации на тези гени възниква един продължителен процес на трансформацията на нормалната клетка в ракова.

От друга страна, епидемиологични проучвания сочат ролята на редица фактори за възникване и развитие на туморното заболяване. Като основни фактори се очертават, възраст, генетичното предразположение, хормонални промени, вредни фактори от околната среда и храненето и инфекциозни причинители.

В семейства с родственици от първа и втора линия, в които има заболели от рак на простатната жлеза, възможността за заболяване от рак на простатата е по-висока в сравнение с общата заболяемост.

Понастоящем възприетата концепция за хормоналното влияние върху простатния рак приема, че нарушенията в хормоналния баланс играе основна роля за възникването и развитието на простатния рак. Това схващане се основава на някои факти доказващи стимулиращата роля на мъжкия полов хормон Тестостерон (Testosteron) върху простатния растеж и развитие.

Диетичните фактори имат доказана роля в развитието на рака на простатната жлеза. Множество епидемиологични проучвания представят връзката между използването на храни, богати на мазнини и бедни на фибри и риска от простатен рак. Счита се, че увеличената консумация на месна храна, богата на мазнини, води до увеличена продукция на андрогени и естрогени, а вегетарианската диета намалява тяхното ниво.

Наред с храненето се приема, че редица външни фактори като работа в среда с химични вредности и тютюнопушенето са отговорни за повишената заболяемост. По-висок процент на заболеели с напреднали стадии на простатен рак се установява сред селскостопански работници, работещи в среда в която се използват химични торове, пестициди и масла заболяемостта е по-висока. Повишена ракова заболяемост има и сред работещите в металообработващата индустрия, работещи в коксови пещи, работещите в железопътен и воден транспорт, химическа индустрия, самолетна индустрия и електроснабдяването. До по-висока заболяемост води работата в среда с химически замърсявания от полиароматни хидрокарбонати, оцетна киселина и оцетни анхидрити, кадмий, метални запрашавания, течни горива, промишлени масла, каменни въглища.

Не е проучена добре ролята на вирусни и бактериални инфекции, както и сексуалното поведение, като фактори за възникване на простатен рак.

Симптоми на заболяването

В ранните стадии не рядко няма съществени оплаквания или ако има, те са свързани със затруднено уриниране, дължащо се на механична пречка от увеличена простатна жлеза. Затрудненото уриниране включва: изтънена и слаба струя, напъване при уриниране, прекъсване и раздвояване на струята, често уриниране, чувство за не изпразнен пикочен мехур след уриниране, непроизволно изпускане на урина, често ставане през нощта за уриниране. Понякога заболяването може да се представи с наличието на кърваво оцветена урина, но и този симптом не е типичен и се среща при редица други урологични заболявания.

В преобладаващата част от случаите тези оплаквания се дължат на доброкачествено увеличена простатна жлеза, т.н. аденом на простатната жлеза и е повод на не малко болни да подценяват и отлагат своевременният преглед при специалист.

В по-късните стадии типични за заболяването са оплаквания от загуба на тегло, анемия, болки в костите, двигателна слабост и парализи в следствие на притискане на гръбначния мозък от метастази и бъбречна недостатъчност при запушване на пикочопроводите.

Диагноза

Цялостният диагностичен процес включва два основни етапа – откриване и доказване на заболяването и определяне на стадия му.

До неотдавна основен метод за диагностициране на рак на простатната жлеза беше ректалното туширане, при което се изследва простатната жлеза с опипване през ануса. В случаите на съмнения за наличие на тумор, диагнозата се потвърждава с взимане на материал от простатата, чрез биопсия и микроскопско изследване.

През последните 10 години масовото въвеждане на туморния маркер PSA (простат-специфичен антиген) доведе до значително нарастване процента на ранно диагностицираните случаи. PSA представлява протеин, продуциран от цитоплазмата на простатната клетка. Диагностичното му значение е свързано с откриването на повишени стойности, които са индикация за простатно заболяване и до известна степен за вида на заболяването. Изследването на PSA след проведено лечение за простатен рак има важно значение и за проследяване и отчитане резултата от лечението. Нарастващите стойности на маркера след радикално проведено лечение са най-ранната индикация за рецидивиране и прогресиране на заболяването. Диагностичните възможности на PSA при простатния рак са в рамките на 75%.

Биопсията на простатната жлеза може да се извърши по два начина – под контрол на ръката през ануса и под ултразвуков (ехографски) контрол посредством ехографска сонда вкарана в ануса. С помощта на тънка, специална пригодена игла, въведена в съмнителния участък на простатната жлеза се взема тъканен материал, който се изследва микроскопски. Взимането на материал от тумора е изключително важно и задължително за диагностиката. Без микроскопски (хистологично) потвърдена диагноза заболяването не е доказано. Хистологичното изследване дава възможност и да се определи степента на диференциация на тумора, която е определяща за злокачествеността му и прогнозата на заболяването. Хистологично туморите се определят като добре диференцирани, умерено диференцирани и не диференцирани, съответно прогнозата и протичането на последните е по-лоша.

Вторият етап на диагностичния процес включва определяне стадия на вече доказаното заболяване. Прецизното му определяне е от първостепенно значение за избора на подходящо лечение, както и за обективно отчитане на резултата от лечението. Основни изследвания при стадирането са: ехография, компютърна томография, магнитен резонанс, сцинтиграфия на кости, рентгенови изследвания.

Лечение

Класически методи на лечение

Изчакване и наблюдение

Характерно за биологията на простатния рак е неговото бавно развитие. При част от болните той не се проявява клинично до края на живота им и не е причина за смъртен изход от заболяването. Обикновено това са болните с диагностициран тумор в ранен стадий и с неголяма злокачественост (добре диференцирани).

Научни проучвания показват, че при болни с открити умерено диференцирани тумори рискът за развитие на метастази за 10 годишен период на наблюдение е около 40%. При болни с добре диференцирани тумори, 10 годишната преживяемост е 87%, докато при болни с недиференцирани тумори (GIII) тя е само 26% (Chodak). Тези факти и това, че агресивните методи на лечение (операция и лъчетерапия) имат странични явления, които влошават качеството на живот на лекуваните болни, определят възможността при част от тях да се приложи тактиката изчакване и наблюдение.

Модерните диагностични методи и стриктното наблюдение дават възможност при активиране на заболяването незабавно да се пристъпи към лечение без това да окаже съществено влияние на резултатността.

Оперативно лечение

Възможностите за оперативното лечение при рака на простатната жлеза включват следните методи:

  • радикална простатектомия;Радикалната простатектомия е оперативен метод, с който се отстранява цялата простатна жлеза, заедно със семенните мехурчета и тазовите лимфни възли. Методът се използва в началните стадии на заболяването (I-II) когато туморът е ограничен в простатната жлеза. Към показанията за прилагане на този лечебен метод влизат и очаквана 10 годишна преживяемост, както и липсата на сериозни странични заболявания, които увеличават оперативния риск.
  • лимфна дисекция;Лимфна дисекция е оперативен метод, с който се отстраняват тазовите лимфни възли. Обикновено тя се извършва като първи етап на радикалната простатектомия. Лимфните възли могат да бъдат отстранени и преди радикалната простатектомия, чрез малка отворена операция или лапароскопски. Операцията се извършва, както с диагностична цел, така и с лечебна.
  • трансуретрална резекция на простатната жлеза – ТУРП;Трансуретрална резекция на простатната жлеза (ТУРП) се прилага в случаите с напреднало заболяване, когато има затруднения в отвеждането на урината от пикочния мехур и оплакванията прогресират, въпреки проведеното консервативно лечение. С този метод не може да се постигне пълно отстраняване на тумора.
  • хирургична кастрация.При хирургичната кастрация или орхиектомия по оперативен път се отстраняват двата тестиса или тяхното съдържание, с което се преустановява продукцията на мъжки полови хормони, които поддържат туморния растеж.

Лъчетерапия

При този метод се използва радиационно лъчение от външен източник, посредством което се въздейства насочено към тумора в простатната жлеза. Лъчението предизвиква преустановяване на клетъчното деление и растеж на туморните клетки. Клетъчни увреди се получават и в нормалните клетки но те се възстановяват значително по ефективно от туморните. Основно приложение намират два метода: стандартна лъчетерапия и триразмерна (3D конформална) лъчетерапия.>/p>

Лъчелечение, при което се използват за източник на радиация игли с радиоактивен материал, вкарани в тумора, носи наименованието брахитерапия.

Наред с оперативното лечение, лъчетерапията е утвърден метод за лечение на простатни тумори. Прилага се при болни в начални стадии на заболяване, когато туморът е органичен в простатната жлеза. Подходящи за това лечение са болни над 70 години но и по-млади с придружаващи заболявания и отказващи оперативно лечение.

Лъчетерапията може да се използва и при локално напреднали тумори, излизащи извън простатната капсула, но в тези случаи тя трябва да се комбинира с хормонално лечение. Случаите с рецидиви, след проведено оперативно лечение, също са подходящи за лъчетерапия.

Хормонотерапия

Лечението с хормони се прилага в случаите, когато туморът излиза извън простатната капсула и обхваща околните тъкани или т.н локално напреднал тумор и в случаите, когато има разсейки на тумора в други органи или т.н. напреднал метастатичен тумор. Целта на хормоналното лечение е да се ограничи и спре стимулиращия ефект върху растежа на туморната клетка на мъжкия полов хормон тестостерон, произвеждан основно от тестисите. За разлика от оперативното лечение и лъчетерапията, с хормоналното лечение не може да се постигне излекуване, но може да се ограничи туморното развитие, да се подобри качеството на живот на болния и да се удължи продължителността на живота.

Преустановяване на стимулиращия ефект на мъжкия полов хормон тестостерон се постигна по два основни начина – чрез хормонални препарати, или т.н. медикаментозна кастрация, и чрез хирургично отстраняване на тестисите. Възможностите за медикаментозна кастрация включва основно три варианта:

  • инжектирането на медикаменти, които преустановяват продукцията на тестостерон- препарати от групата на т.н. LH-RH агонисти (Zoladex, Deсapeptyl и Suprefact);
  • лечение с антиандрогенни препарати в таблетна форма, които блокират ефектът на тестостерона (Flutamide, Androcur и Casodex);
  • лечение с естрогенни препарати (женски полови хормони), които преустановяват освобождаването на тестостерон (Honvan и Estramustin ).

Химиотерапия

Множество клинични проучвания доказаха слабата ефективност от приложението на различни цитостатици за лечението на простатните тумори. Лечебният ефект се движи в границите на 8%-10%. По-добри резултати е показало приложението на препарата Mitoxantron с повлияване в 22% до 38% от случаите.

Напредък в опитите за подобряване на резултатите от химиотерапията е комбинираното химиохормонално лечение. Комбинираното лечение включва приложението на препарата Estramustin с различни цитостатици Vinblastine, Etoposide, Paclitaxel, Tranxene.

Интермитентно (с прекъсване) хормонално лечение

Този метод на лечение все още е в процес на клинични изпитания, а крайните резултати се очакват в близко време. Целта на лечението е да забави превръщането на заболяването в хормонално нечувствително и да намали страничните ефекти. От друга страна цената на лечението намалява в значителна степен. Същността на лечението е редуването на интервали на хормонално лечение с интервали без лечение. Определянето продължителността на отделните интервали става с помощта на периодични изследвания на туморния маркер PSA. Предварителните резултати от клиничните проучвания на този метод са обещаващи.

Алтернативно и комплементарно лечение

Терминът алтернативна медицина включва широк ареал от лечебни методи, практикувани и използвани вместо тези, наложили се от конвенционалната (традиционна) медицина, а терминът комплементарна медицина е специфичен и включва методи от алтернативната медицина които се прилагат интегрирано с лечебните методи от традиционната медицина с цел да се повиши качеството на живот на пациентите. В лечебния арсенал на лекари и клиники практикуващи алтернативна и комплементарна медицина (КАМ) при туморите на простатната жлеза намират приложение редица методи като диетотерапия, детоксикационно лечение, целящо отстраняване на токсичните продукти от организма, регулиране и подобряване функцията на стомашно-чревния тракт, методи, намаляващи стреса, лечение с витамини и минерали за отстраняване на свободните радикали и подобряване функцията на имунната система, лечение с антиоксиданти и високи дози витамин С, озонотерапия, хормонотерапия, ензимотерапия, имунотерапия, хомеопатия и фитотерапия.

Сред антиоксидантите широка популярност имат Vit.E, Vit.D3, Vit.С, Quercetin, Leucopen, Selen, Zinc, които в редица експериментални и клинични проучвания са демонстрирали противотуморна активност.

Активно се разработват и проучват редица високо-технологични методи за лечение на простатния рак, които за момента също влизат в групата на алтернативните методи. Сериозни успехи са постигнати в клиничните изпитания на криохирургията и хипертермията с фокусиран високочестотен ултразвук. Резултатността от тези методи е сходна от тази при оперативното лечение, но травматичността от лечението е значително по-малка, а възстановителния период е съкратен. За окончателна преценка на ефективността от тези методи и приемането им в групата на класическите методи на лечение се изчаква 10 годишен период на наблюдение.

Ранна диагностика и профилактика

Понастоящем за ранна диагностика на простатния рак се използват основно два метода: ректално туширане и изследване на туморния маркер PSA. При позитивни резултати от тези два метода се пристъпва към извършването на простатна биопсия и хистологично изследване на материала. Диагнозата рак на простатната жлеза е поставена само тогава, когато е хистологично потвърдена.

От ректалното туширане може да се получи информация за наличието на промени по повърхността на простатната жлеза и нейната консистенция, които евентуално могат да се дължат на наличието на тумор. В случаите със съмнителна находка от повърхността на простатната жлеза се налагат допълнителни изследвания, които да потвърдят или отхвърлят диагнозата.

Вторият важен метод, допринасящ за ранната диагноза на заболяването, е изследването на туморния маркер PSA (простат-специфичен антиген) при мъжете след 45-та година от живота, един път годишно. Нормалните стойности на PSA са в границите на 0 до 4 нгр./мл. При стойности от 4 до 10 нгр./мл. вероятността за раково заболяване е около 25%. Над 10 нгр./мл. вероятността нараства прогресивно. Не трябва да се забравя, че повишени стойности на маркера, могат да дадат и редица други заболявания като остър и хроничен простатит, аденом на простатната жлеза и др., както и с напредване на възрастта. Покачване на стойностите в хода на лечение и проследяване на болния са индикатор за прогресиране на заболяването. При наличие на повишени стойности се налагат допълнителни изследвания, които да определят крайната диагноза.

Профилактика

Цел и задача на профилактиката е предпазването от развитие на простатен рак. Възможностите за постигане на тази цел включват отстраняване и избягване на рисковите фактори и използването на средства, предпазващи от възникване на заболяване.

Понастоящем известни са следните рискови фактори:

  • възраст;
  • фамилна обремененост;
  • расова предиспозиция;
  • хормони;
  • диета и стил на живот;
  • хранителни фактори;
  • работа в среда с вредности.

Част от тези рискови фактори могат да се отстранят, но други, като фамилна обремененост и възраст не могат. Отстраняването на рисковите намалява заболяемостта. Някои хора, въпреки че са изложени на рискови фактори до края на живота си не заболяват.

Сред рисковите фактори важно значение има храненето и стилът на живот. В тази насока съществуват реални и достъпни възможности за превенция и постигане на добри резултати – редуциране приема на животински мазнини, употреба на по-голямо количество плодове и зеленчуци, повишена двигателна активност, нормализиране на телесното тегло, умерено излагане на пряка слънчева светлина, отстраняване на стресовите фактори и провеждане на процедури за релаксация.

Намаляването на животинските мазнини в храната води до намалено нивото на андрогените в кръвта и това снижава риска от заболяемост. От друга страна ограниченията в мазнините намалява нивото на холестерола и има също превантивен ефект при най-често срещаните сърдечно-съдови заболявания.

Счита се, че основна роля в раковата превенция при консумацията на плодове и зеленчуци играе богатото съдържание в тях на витамини и минерали и други полезни хранителни субстанции. Те са мощни антиоксиданти, които неутрализират токсичните субстанции в организма, отговорни за генните мутации в клетката.

СЪВЕТИ НА ЛЕКАРЯ

  • Всеки мъж над 50 г., а при рисковите групи и над 45 г., ежегодно трябва да си правят профилактични прегледи за простатната жлеза, вкл. да си изследва PSA (простат-специфичен антиген).
  • Избягването на рисковите фактори дава възможност за намалена вероятност за ракова заболяемост.
  • Диагностиката и лечението на простатния рак се извършва от лекар -специалист.
  • Навременно и качествено поставената диагноза, както и точното определяне на стадия на заболяването са гаранция за постигане на успешно лечение.
  • Изборът на подходящ метод за лечение е индивидуален и налага добра информираност на пациента и тясно взаимодействие с лекуващия лекар.
  • Процесът на избор на подходящ метод на лечение включва: обстойно запознаване с възможностите на отделните лечебни методи, мнението на различни специалисти, лична преценка на избор и предпочитания и накрая избор на лечебно заведение.
  • Всеки болен трябва да знае, че крайния избор и решението за провеждане на дадено лечение е негово законно право, от което той не трябва да се отказва.
  • Болните с рак на простатната жлеза трябва да уведомяват лекуващия си лекар за използваните алтернативни методи за лечение.
  • При провеждане на алтернативно и комплементарно лечение трябва да се търси мнението на професионалисти с доказани възможности.
  • За избягване на неудачи и усложнения е необходимо алтернативното и комплементарно лечение да се извършва под лекарски контрол.
Книга за ракът

Определение за Интегративна медицина

„Интегративната медицина е медицинска практика, която категорично потвърждава важната роля на тясната взаимовръзка между специалист и пациент, фокусира се върху спецификата на цялостния индивид, основава се на научни доказателства и оползотворява разнообразни терапевтични подходи и лечебни методи с цел достигане на най-добро здраве“.

Ние приемаме и се присъединяваме към тази дефиниция, утвърдена през м. май 2005 година от „Консорциума на Академичните Центрове за Интегративна медицина“ на САЩ (The Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine, www.imconsortium.org).

Научете повече за нас…