Конвенционална онкотерапия

д-р Христо Дамянов, д.м.
„Медицински център за интегративна медицина“, София

laboratoryКонкретният повод за изготвянето на този материал е сблъсъкът ми с изненадваща некомпетентност и безразличие по отношение на резултатите от лечението на болни с онкологични заболявания и то от лекари с претенции за професионална компетентност. След 28 години клиничен опит при лечението на онкологични заболявания и в края на моята професионална кариера, трябваше за пореден път да изпия чашата на горчивото разочарование от липсата на информираност и ангажираност към проблемите, свързани с лечението на онкологичните заболявания, както от обществото като цяло, така и от факторите ангажирани с управлението на здравеопазването, а и от самите медици. Констатирам, че последиците от това отношение водят до сериозни социални и морални проблеми, отнасящи се, в крайна сметка до живота и здравето на всеки един гражданин, а защо не и националната сигурност.

Вторият, не по-малко важен повод е ежедневната ми среща с шока и безпомощността на пациентите, узнали за заболяването си. В този тежък момент от живота им, те са подложени на невероятен натиск от здравната система за започване на незабавно лечение с трите основни метода на конвенционалната медицина – операция, химиотерапия и лъчетерапия, т.н. голяма тройка. Възникват множество въпроси и в преобладаващата част от случаите те не намират своите отговори.

Целите, които си поставя този анализ са да бъдат представени в обобщена форма известни и най-вече малко известни факти, илюстриращи възможностите, проблемите и ефективността на конвенционалната терапия при лечението на онкологичните заболявания с надеждата, че те биха допринесли за попълване на информационния вакуум за всеки онкоболен, както и да иницира бъдещи дебати, размисли и действия.

Цел на анализа е и да окуражи и подпомогне пациентите с онкологични заболявания да задълбочат познанията си за заболяването и да вземат активна роля и пълноправно участие в лечебния процес. Въоръжен с достатъчна информация и поел лична отговорност и инициатива, всеки пациент би имал възможността да направи правилния избор и да контролира качеството на лечебния процес.

Източниците на този анализ са преди всичко сериозни професионални издания и публикации, не подлежащи на съмнение за некомпетентност или поръчково изпълнение.

ДОСТИЖЕНИЯ И ВЪЗМОЖНОСТИ НА МОДЕРНАТА КОНВЕНЦИОНАЛНА МЕДИЦИНА

medicine-bgПрез 1995 г. излиза книгата на Харвардския възпитаник д-р Andrew Weil – Spontaneous Healing, в която той обобщава и представя възможностите на конвенционалната медицина по един разбираем и достъпен начин – това което медицината лекува успешно и това което тя не може. Според него областите, в които конвенционалната медицина има неоспорими достижения са: диагностика на комплексни медицински проблеми, диагностициране и корекция на хормонални нарушения, диагноза и лечение на спешни случаи в медицината, лечение на травми и ортопедични заболявания, реконструктивна и козметична хирургия, лечение на остри бактериални инфекции с антибиотици, превенция на инфекциозни заболявания с имунизации. Областите, в които конвенционалната медицина има ограничени възможности включват: лечение на преобладаващата част на хронични дегенеративни заболявания и онкологични заболявания, вирусни заболявания, алергични и автоимунни заболявания, психосоматични и ментални заболявания (1). За съжаление изминалият период от време, след тези заключения, не промени съществено ситуацията и ние сме все още с очаквания за съществени промени и напредък.

КОНВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

В арсенала на конвенционалната онкология основно приложение намират три основни метода: оперативен, химиотерапия и лъчетерапия. Значително по-малко приложение имат и допълнителни методи, като имунотерапия и хормонотерапия. Приложението на имунотерапията е по-скоро в сферата на експерименталните проучвания, докато хормонолечението намира приложение предимно при рак на гърдата и рак на простатната жлеза. Резултатността от лечението се отчита от онколозите по общоприетия принцип за медицина базирана на доказателствата. В практиката е прието резултатността от тези методи на лечение да не подлежи на съмнение и критика. Онколозите са задължени да използват само приетите за стандартни методи и да отхвърлят всякакви други методи за лечение.

ЕФЕКТИВНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Тук е необходимо да се направят някои терминологични пояснения.

Излекуване на онкологично заболяване. Това означава, че между група от лекувани пациенти с определено онкологично заболяване има еднаква честота на смъртност, като смъртността на сравнима група от здрави хора от същата общност. В научната литература няма данни за подобна честота на смъртност, поради което използването на термина излекуване при онкологичните заболявания е подвеждащ. По тази причина терминът излекуване е заменен с 5 годишна преживяемост без наличие на заболяване.

Ремисия е медицински термин, с който се означава временното намаляване или даже изчезване на симптомите на дадено заболяване, в резултат на приложеното лечение. В зависимост от степента на намаляване на субективните и обективни признаци на заболяване различаваме пълна и частична ремисия. Този термин определя наличието или липсата на контрол на заболяването, в резултат от приложеното лечение и е реален показател за ефекта от проведеното лечение, но не е синоним на излекуване.

МЕТОДИ ЗА ДОКАЗВАНЕ НА ЕФЕКТИВНОСТТА

В практиката намират приложение следните методи:

Епизодична информация или информация от индивидуален случай на лечение. Често в тази информация се съдържат различни методи на лечение, при което лечебният ефект за всяко от леченията не може да се определи, поради което този метод е полезен единствено като ориентир за бъдещи проучвания.

Честота на преживяемост. Отчита се 5 годишната преживяемост на лекуваните, като се сравнява с тази на контролна група от подобни пациенти, лекувани със същото лечение в миналото. Този метод или показател не е достатъчно достоверен поради това, че в хода на лечението много други фактори могат да повлияят на данните за преживяемостта.

Клинични изпитвания (опит). Резултатите от лечението се представят в 4 категории: пълно повлияване (липса на тумор), частичен ефект (над 50% намаление на туморния размер), стабилизация (под 50% намаление на туморния размер), прогресиране (нарастване на тумора). Ефективност на лечението се приема при намаление на туморния размер над 50%. В по-ново време липсата на прогресия на заболяването или намаление на тумора под 50% се определя с термина стабилизация. Логически, стабилизацията на заболяването влиза в категорията ремисия. Недостатък на метода е, че въпреки постигнатото намаление на тумора, това може да не се отрази на преживяемостта.

Рандомизирани клинични проучвания. При тези проучвания се сравняват две групи, едната от лекувани пациенти, а другата контролна. Резултатите се отчитат по отношение на преживяемост или смъртност в двете групи. Това е най-достоверния метод за преценка на ефективността на лечението.

Статистическите данни от приложението на различните способи за оценка на ефективността на лечението са основание за приемането или отхвърлянето на даден метод на лечение. Всички приети от конвенционалната медицина методи за лечение налагат и съответни стандарти, с претенциите че предоставят най-добро качество на лечение.

Някои данни относно коректността на статистическите данни обаче изискват внимателна преоценка. Ето някои от по-съществените факти, демонстриращи дефицита на достоверност на използваните статистически данни по отношение наложените в конвенционалната медицина методи на лечение (2,3,4):

Проучванията, които доказват, че ранното диагностициране на туморите и ранната операция водят до удължена преживяемост не отчитат, че в проучванията са включени и предракови състояния, променен стил на живот и използването на други неконвенционални методи на лечение. Известно е, че предраковите състояния нерядко не водят до раково развитие и без лечение. Включването на предраковите състояния в общата статистика на раковите случаи от една страна увеличава броят им, а от друга намалява броя на смъртните случаи. Напредъкът в резултатите от лечението по отношение удължената 5-годишна преживяемост през последните години, отчитан в сравнителните статистически данни не е съобразен със завишените възможности на съвременната диагностика да открива туморите в значително по-ранен стадий.

В сравнителните проучвания за преживяемостта на пациентите, лекувани с химиотерапия и лъчетерапия не се отчита, че не всички пациенти завършват пълния курс на лечение, докато в контролната група се отчита всеки смъртен случай.

Проучванията, които отчитат временно намаляване на туморния обем не винаги отчитат преживяемостта, а в случаите когато се отчита, не се взема под внимание починалите в резултат от лечението.

Поради неясното прецизиране на случаите с раково специфична смъртност и смъртност свързана с лечението, статистическите данни при отчитането на ракова смъртност не дават реални резултати за преценка на ефективността и напредъка в използваните методи за лечение. В редица изследвания по отношение на раковата смъртност се повдига сериозния въпрос за надценяване и подценяване на статистическите данни при отчитането й. Подценяване на смъртността в резултат от лечението има тогава, когато се вземат под внимание само смъртните случаи непосредствено след лечението, като се пропускат вторичните или късни усложнения водещи до смъртност. Честа практика е ракова смъртност по причина на лечението да не се разграничава от раково специфична смъртност и в тези случаи е налице надценяването й.

Липсват сериозни статистически данни по отношение на качеството на живот на лекуваните с конвенционални методи.

ЕФЕКТИВНОСТ НА ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ

В конвенционалната медицина е прието, че за преобладаващата част от онкологичните заболявания, оперативното лечение е основен метод. Общоприето е становището, че в ранните стадии на заболяването оперативното лечение дава възможност за дълготрайни ремисии. В публичното пространство широка популярност има схващането, че резултатността от лечението е изцяло в ръцете на хирурга, т.е в уменията му да извърши качествена операция.

Идеята за радикалност и ефективност на оперативното лечение изхожда от схващането, че туморното заболяване е локално заболяване на съответния орган. За съжаление въпреки множеството научни доказателства и днес повсеместно се игнорира фактът, че онкологичното заболяване е системно заболяване (заболяване на целия организъм), а самият тумор е симптом на това хронично заболяване. Подобно на незадоволителните резултати на съвременната медицина при лечението на хронични заболявания, отстраняването на симптома логично не води до излекуване или премахване на заболяването. През последните години, на базата на нови научни данни, все повече специалисти в областта на онкологията приемат, че туморът не е изолирано заболяване на органа, а сложни взаимодействия между тумор и гостоприемник, при което интегративния подход и преоценката на досегашните разбирания и практики е сериозна основа за качествено подобрение в ефективността на диагностиката и лечението.

Нека се върнем отново на въпроса за радикалността на оперативното лечение. Счита се, че в ранните стадии на заболяването, без наличие на метастази в други органи, би могло да се очаква радикалност на операцията. Практическите проблеми в тези случаи са в няколко насоки. Ранното диагностициране за съжаление се удава във все още в ограничен брой от новите регистрирани случаи, а в около 60% от случаите заболяването се открива в напреднал стадий, при което не може да се очаква резултатност от оперативното лечение (5). От друга страна, дори и в ранните случаи, у някои от болните са налице конгломерат от туморни клетки или микроразсейки, които не могат да се открият със съвременните диагностични методи, а и по време на операцията и могат да станат основа за едно бъдещо прогресиране на заболяването, въпреки качествено извършената оперативна намеса. Добре известно е, че самата операция е свързана с рискови фактори, като разпространение на ракови клетки в кръвното русло, анестезиологични усложнения, инфекции и потискане на имунната система. Намалената имунна реактивност и циркулиращите туморни клетки в кръвта, в резултат на операцията, са реални фактори за разпространение на метастазите (6,7).

С помощта на високочувствителни молекулярно-биологични и имуно-цистохимични методи колектив от патолози от Института по експериментлна патология, онкология и радиобиология от Киев установява наличие на разпространение на туморни клетки (микрометастази) в кръвното русло и костния мозък съответно в 28,3 и 33,1 % от случаите съответно при болни, клинично диагностицирани, без метастази (8).

Редица експериментални и клинични проучвания доказват, че оперативното лечение стимулира хематогенното разпространение на туморните клетки и води до усилване растежа на микрометастазите. Стимулирането на туморния растеж се обяснява с намаление на контролните растежни фактори (ендостатин, ангиостатин), повишена раково-клетъчна адхезия, стимулиране на възпаление и отслабената имунна система в резултат на оперативното лечение (7, 9).

От началото на 19 век до 1978 г. основното лечение на рака на гърдата е радикалното и отстраняване или т.н. радикална мастектомия в различни модификации. По същото време е общоприето, че радикалното отстраняване на гърдата е гаранция за подобрена преживяемост (7). В последствие рандомизирани проучвания доказват, че въпреки радикалната мастектомия с лимфна дисекция, метастазиране и смъртност от заболяването за период от 10 години е отбелязана при 30% от пациентите без лимфни метастази и 75% от тези със лимфни метастази. За 25 години срок на проследяване не са установени излекувани пациенти (10, 11).

В интервала между 1979 и 1987 г. изследователите от Националния раков институт в САЩ, в свое проучване върху 237 оперирани болни с мастектомия или органосъхраняваща операция за среден период на проследяване от 18,4 години установяват, че преживяемостта на лекуваните с мастектомия е 58% срещу 54% на другата група. Разликата в преживяемостта няма статистическа значимост. Няма статистически значима разлика и при пациентите от двете групи по отношение на преживяемостта без наличие на тумор (12). В последствие редица други поучвания доказват, че консервативната хирургия не отстъпва по резултатност на инвалидизиращата радикална мастектомия (13,14).

Друг проблем, свързан с оперативното лечение на рака на гърдата е хипердиагностиката, в резултат най-вече на скрининговите проучвания, съчетани с мамографии. При използването на мамография като метод за ранна диагностика, в около 30% до 40% от случаите са на неинвазивния дуктален карцином ин ситу (DCIS). Поради неинвазивността на тези тумори, преживяемостта на тези болни до 9-та година е 100% независимо от вида на операцията. Това поставя под сериозен въпрос използването на мастектомията в подобни случаи, особенно в млада възрастта в която при около 92% от случаите след мамографии се открива DCIS. От друга страна, диагностицирането на повече случаи на дуктален карцином ин ситу, в значителна степен подобрява статистическите данни за резултатността от оперативното лечение и е повод за невинаги обоснована хирургична активност (14, 15).

Подобно на рака на гърдата и при рака на простатната жлеза въвеждането на скрининга с PSA тест доведе до рязко покачване на броя на новодиагностицираните случаи в ранен стадий на заболяването. Това бе последвано и от засилена оперативна активност с рязко увеличение на броя на радикалните простатектомии (отстраняване на простатната жлеза и тазовите лимфни възли). Въпреки това смъртността от заболяването незначително е повлияна. През 1995 г. Iversen. P. и сътр. представят резултатите си от сравнително проучване на две групи пациенти: едната група с радикална простатектомия, а другата не оперирани, т.е. на изчакване и наблюдение. Не е наблюдавана статистически значима разлика в преживяемостта на двете групи, но тези операции са със значителни странични ефекти, най-съществените от които импотентност и непроизволно изпускане на урина, което нарушава качеството на живот на лекуваните пациенти (17). В едно проучване обхващащо 695 мъже с рак на простатната жлеза в стадий Т1-Т2 се сравняват резултатите от пациенти оперирани и такива с изчакване и наблюдение. Резултатите показват, че оперативното лечение намалява относителния риск от дистантни метастази, но не удължава преживяемостта на болните (18). При оценка на резултатността от радикалното оперативно лечение на заден план в повечето от публикациите остават страничните ефекти от лечението.

През 1996 г. в сп. Med Hypotheses, Benjamin DJ анализира резултатите от научни публикации в предшестващите 35 години през оценка на използваната доказателствена методология и стига до извода, че няма убедителни доказателства за ефективността на оперативното лечение при онокологични заболявания. Проблемът по отношение на резултатността от лечението според автора е, че става въпрос не за локализирано, а за системно заболяване (3).

Изброените дотук проблеми, свързани с използването на оперативното лечение при туморните заболявания, както и най-новите данни за активиране на метастатичния потенциал в резултат на оперативната интервенция, налагат нов поглед и подход в търсене на подходящи методи за редуциране на туморната дисеминация и пролиферативната активност на микрометастазите след оперативно лечение. Очевидно е, че адювантната химиотерапия и лъчетерапия не могат да решат този проблем, като сериозните странични ефекти и подтиснатата имунна система не са единствените причини за това. Според Michael Baum и R. Demicheli новият подход трябва да се основава на разбирането, че тумор и гостоприемник са една комплексна система, като поддържането на баланса в тази система е от съществена важност. Запазването на този баланс може да се постигне с внимателно подбрани терапевтични вмешателства, отчитайки влиянието на туморната хомеостаза, наличието на неактивни микрометастази и хирургично стимулирания метастатичен потенциал. Конкретни примери в това направление са резултатите от експериментални и клинични проучвания показващи, че при рака на гърдата подборът на времето за операция, преди и след менструалния цикъл и използването на антиангиогенезни медикаменти могат да подобрят резултатността от оперативното лечение (6,7).

ЕФЕКТИВНОСТ НА ЛЪЧЕТЕРАПИЯТА

Лъчетерапията или лечението с йонизираща радиация е един от трите основни метода за лечение в конвенционалната онкология и неговото приложение обхваща 30-40% от лекуваните болни с туморни заболявания. Общоприето е схващането, че лъчетерапията е доказан, ефективен и достъпен метод за лечение. Основно се прилага за лечение на солидни тумори, най-вече в комбинация с останалите конвенционални методи. В някои случаи, лъчетерапията се използва като палиативно лечение, за намаляване на симптомите на заболяването. Лечебното въздействие на йонизираща радиация се дължи на увреда на генетичния материал на туморната клетка, което не й позволява да расте и да се размножава. За съжаление, това въздействие уврежда и околните здрави тъкани и това ограничава в значителна степен резултатността от лечението, дори и в по-ново време, с използването на модерна апаратура.

Доказателствата за ефективността на лъчетерапията се основават изключително на резултатите от отделни клинични проучвания, но не и на специално насочени рандомизирани проучвания по отношение на преживяемостта, при което достоверността на удължената преживяемост на лекуваните е под въпрос (19). В една публикация в сп. Lancet през 1998 г. се прави мета анализ на резултатите от лечението на две групи от болни, лекувани за рак на бял дроб, едната – лекувани само оперативно, а другата с операция и лъчетерапия. След среден срок на проследяване от 3,9 г. е отбелязана завишена смъртност от 21 %, при групата лекувана с лъчетерапия (20). В мета анализа на 28 клинични проучвания през 2001 г. от оперативното лечение на колоректални тумори, самостоятелно или в комбинация с лъчетерапия, се установява намалена честота на локалните рецидиви при комбинираното лечение, но незначителна разлика в преживяемостта на двете групи (21). Прегледът на резултатите от 36 клинични проучвания в сп. NEJM от 1995 г. показва, че има 6% намаление на смъртността при пациенти с ранен рак на гърдата, лекувани с операция и лъчетерапия, за разлика от тези лекувани само оперативно. В същото време е установено 24 % нарастване на смъртността по други причини (22). Gyenes G. и сътр. проучват сърдечни усложнения и смъртност при болни, лекувани с операция и високи дози лъчетерапия и само с операция. Резултатите показват 30% увеличение на случаите със сърдечна недостатъчност, 100% увеличена смъртност по причина на сърдечносъдово заболяване и 150% увеличена смъртност от исхемично сърдечно заболяване. Разликата става видима след 4-5 години и продължава да нараства до 10-12 години (23).

При анализа на резултатността от конвенционалната лъчетерапия не трябва да се пропуска и факта, че тя може да причини развитието на вторични тумори. Обикновено тези тумори се развиват след латентен период от 5-9 години, характерно за левкемиите и след повече от 10 г. при солидните тумори. Рискът за развитие на вторични тумори зависи от фактори, като дозата на радиацията, мястото на облъчване и възрастта (24).

В една монография на Curtis R.E. и сътр., базирана на данните от National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) и включваща повече от 2 млн. пациенти лекувани от рак за периода 1973 г. до 2000 г. са представени данните за риска от възникване на вторични тумори за повече от 50 вида тумори при възрастни и 18 вида при деца. За същия период са проследени 300 000 жени лекувани за рак на гърдата. При жените получили лъчетерапия, като част от тяхното лечение и със срок на преживяемост 5-10 г. рискът за възникване на рак на хранопровода е нарастнал 3-пъти, за костите 6-пъти и за тумори на меките тъкани 3-пъти. Рискът за развитие на ангиосарком на облъчваната страна е над 17, а 10 годишният риск за развитие на рак на бял дроб е 1,5 (25).

Йонизиращата радиация има и диагностичен аспект по отношение на резултатността от лечението на онкологичните заболявания. В онкологичната практика широко навлезе използването на мамографията като диагностичен метод за ранна диагностика на рака на гърдата. Широко се пропагандират скрининговите програми с мамография, като сигурно средство за ранна диагностика и съответно, като предпоставка за излекуване на заболяването и удължена преживяемост.

Едно от първите проучвания, поставящо под въпрос ролята и мястото на мамографския скрининг е публикувано през 1992 г. в Canadian Medical Association Journal. Резултатите от това Национално скрининг проучване при рака на гърдата включва около 90 000 жени на възраст от 40 до 59 години. Изводите са, че годишно извършваните мамографии са ефективни при откриване на тумори в ранен стадий без лимфни метастази, но за срок на проследяване от 7 години това не се отразява на преживяемостта на лекуваните (26).

През 2001 г. се публикуват данните на един колектив от Дания от престижния Cochrane Institute, който прави преглед на резултатността на скрининга за ранна диагностика на рака на гърдата, при което също не се установява удължена преживяемост (27).

По-късно G?tzsche P.C. и Nielsen M. от Nordic Cochrane Centre в Дания правят преглед и оценка на 7 рандомизирани проучвания, включващи половин милион жени и сравняващи две групи – жени с мамографски скрининг и жени без мамографии. Изводите от това проучвания са, че мамографският скрининг не показва значима редукция на смъртността, но в същото време завишава оперативната активност. Авторите поясняват: „за всеки 2000 жени, поканени за скрининг, за 10 години една ще бъде с удължен живот. Допълнително 10 здрави жени, които не биха били диагностицирани ако не е имало скрининг, ще се диагностицират като пациенти с рак на гърдата и ще бъдат лекувани без необходимост. В заключение те считат, че не е ясно дали ползите от скрининга са повече от вредите му и жените предложени за скрининг трябва да бъдат информирани за това (28).

В едно проучване на Miller, Anthony B., et al. от Канада, включващо 39 405 жени на възраст между 50 и 59 г. за периода 1980 до 1985 г. се последяват две групи жени – едната с мамографии, а другата само с физикално изследване. Заключенията на авторите са, че мамографския скрининг не води до намаление на абсолютната честота на авансиралите тумори и не намалява смъртността в сравнение с физикалното изследване на жените (29).

Липсата на удължена преживяемост не е единственият проблем, свързан с използването на мамографията, като средство за ранна диагностика. Многобройни проучвания показаха редица рискови фактори свързани с приложението като:

  • прекомерен натиск върху гърдата, причиняващ болка и дискомфорт и способстващ за десиминация (разпространение) на туморни клетки (30),
  • лъчево натоварване, като рисков фактор за туморен растеж (31),
  • голям процент фалшиво позитивни резултати, водещи до излишни оперативни интервенции и психологически стрес (32).
  • завишена хирургична активност (33).

Peter Leando PhD в своя публикация за ролята на мамографията в скрининга на рака на гърдата (The Role of Mammography in Breast Health an Overdue Paradigm Shift), представя изключително сериозни данни за радиационния риск. Дозата на радиационното облъчване от мамография при еднократно облъчване е близо 1000 пъти (1 rad) по-голяма от ренгенографията на бял дроб. Комулативната доза на мамографията при скрининга е 10 rads. При жени в млада възраст това облъчване води до комулативен риск от туморно развитие от 10% за 10 годишен период. Основавайки се на научни и медицински доказателства заключенията на автора са следните:

  • Използването на мамографски скрининг при жени в предменопаузна възраст е неоправдано;
  • Диагностичната мамография може да се използва във възрастта между 50 и 60 години;
  • Под засилено внимание трябва да се контролира общата радиационна доза и акумулираните биологични ефекти;
  • Излагането на йонизираща радиация от всякакви източници трябва да се редуцира до минимум;
  • На всеки пациент трябва да се предоставя актуална и прецизна информация, въз основа на която да се изисква информирано съгласие;
  • В скрининг програмите трябва да се включат други неинвазивни методи за ранна диагностика като термография, физикално изследване и ултразвуково изследване;
  • По-инвазивни методи, като МРТ и ПЕТ трябва да се изследват и адаптират (34).

ЕФЕКТИВНОСТ НА ХИМИОТЕРАПИЯТА

Съгласно данните от Cecil’s Textbook of Medicine (1988), при част от онкологичните заболявания, химиотерапията може да постигне продължителна и пълна ремисия. При туморите на възрастни това се отнася за най-вече за Хочкинов и не-Хочкинов лимфом и туморите на тестиси. В таблицата е представен процентът на ремисиите при туморни заболявания при деца и възрастни, при които химиотерапията има лечебен ефект съгласно Cecil’s Textbook of Medicine (35).

ВИД НА ТУМОРА И ПРОЦЕНТ НА ИЗЛЕКУВАНЕ
Хориокарцином (ниско рискови пациенти) 90
Burkitt’s Lymphoma (Stage I) 90
Остра лимфоцитна левкемия 60
Hodgkin лимфом (stage III and IV) 60
Дифузен хистиоцитен лимфом 70
Нодуларен смесен лимфом 75
Рак на тестиса (stage II-III) 70-90
Детски сарком (х/лъчетерапия & операция) 70-90
Лимфоми при децата 75

По-късно, през 1990 г., след 10 годишен труд в областта на онкологичната статистика, немският лекар Urlich Abel публикува своята книга „Chemotherapy of advanced epithelial cancer“. В този труд той прави преглед и анализ на всички достъпни по това време рандомизирани проучвания, в търсене на директни доказателства за резултатността от химиотерапията по отношение удължаване преживяемостта от лечението. Заключението от анализа на дългогодишните проучвания показва, че не са налице научни доказателства за това, че химиотерапията при най-често срещаните тумори води до забележимо удължаване живота на лекуваните (36).

Видният американски лекар и публицист Ralph Moss през 1995 г. издава своята книга „Questioning Chemotherapy“, в която след задълбочен преглед на резултатността от приложението на химиотерапията, стига до извода че само 2% до 4% от туморите се повлияват успешно от химиотерапията и това включва: тумори на Ходжкин, остра лимфоцитна левкемия, рак на тестиса и хориокарцинома (37).

В по-ново време излезе в сп. Australian journal Clinical Oncology изключително важна статия от колектив от онколози, в която се обследва приносът на цитотоксичната химиотерапия към 5-годишната преживяемост при възрастни пациенти с обичайно срещащи се тумори. Проучването е базирано на анализа на резултатите от всички рандомизирани проучвания извършени в Австралия и САЩ, които съобщават за стотистически значима, удължена 5-годишна преживяемост, след използване на химиотерапия, както и данните за преживяемостта от Австралийския и Американски (SEER) раков регистър. Резултатите от това проучване показват, че общата лечебна и адювантна химиотерапия има принос към 5-годишната преживяемост от 2,3% за Австралия и 2,1% за САЩ. Нещо повече, детайлите от това проучване показват, че при най-често срещаните тумори, рака на бял дроб, ректум, гърда, простатна жлеза и меланом, които са представени от 56,6% от случаите в Австралия през 1998 г. 5-годишната преживяемост на лекуваните само с химиотерапия е била 1,6%. Въпреки въведените нови комбинации и нови цитостатични медикаменти през последните години резултатността от лечението се е подобрила незначително, но в същото време няма подобрение по отношение на токсичните прояви на лечението. Обсъждайки въпроса за съотношението между резултатността от лечението и цената му, авторите привеждат данни, които показват, че за периода 2000 – 2001 г. разходите по общата цена на медикаментите са се покачили с 51%. Това се дължи на увеличение с 17% на предписаните лекарства и 29% увеличение на средната цена на изписаните лекарства. Изводите от това проучване са, че химиотерапията има малък принос към преживяемостта и е необходима щателна и неотложна преоценка на съотношението цена-ефективност и влиянието на лечението върху качеството на живот (38).

През 2006 г. „MERO’Brien и сътр. публикуват проучване насочено към изследване на смъртността в резултат от 30 дневно приложение на химиотерапия. За период от 6 месеца са проследени 1976 болни, лекувани с химиотерапия. В рамките на 30 дни са починали 161 (8,1%), като 124 (77%) от тях са по причина на прогресия на заболяването, а от останалите 37 при 12 (7,5%) смъртността е по причина на химиотерапията. Недостатъчна е информацията за 25 от лекуваните болни. Препоръките от това проучване са, че трябва да се организира дискусия и прецизиране на всички нива за причините за смъртност на лекуваните болни (39).

Подобно и на лъчетерапията, химиотерапията има карциногенен ефект, който може да доведе до вторични тумори. В едно проучване включващо 1380 деца, успешно лекувани за Ходжкинов лимфом са установени 88 вторични тумори в сравнение с 4,4 при общата популация. При момичетата риска за развитие на рак на гърдата във възрастта от 40 години е 35%. Рискът за развитие на левкемия настъпва след 5-тата година от лечението и достига плато от 2,8% след 14 години. Рискът от развитие на солидни тумори достига 30% за 30 години (40).

След 1994 г. възникна актуален въпрос относно използването на хормоналния препарат Тамоксифен използван за лечение и профилактика на туморите на гърдата. Обичайните странични ефекти на този медикамент включват: катаракта, дълбока венозна тромбоза, сърдечни усложнения, гинекологични усложнения, ендометриален карцином и сарком на матката, кисти на яйчниците (41).

Едно от първите проучвания върху страничните ефекти от приложението на Тамоксифен е на Van Lereuwe FE и сътр. от Холандския раков институт (Netherlands Cancer Institute, Amsterdam). Резултатът от това проучване показва, че жени които са използвали Тамоксифен повече от 2 години имат 2,3 пъти по-голям риск за развитие на ендометриален карцином (42). По-късно, редица други проучвания също потвърдиха каузалната роля на Тамоксифен за развитие на ендометриален карцином (43,44,45).

Mignotte H и сътр. в свое проучване отбелязват, че рискът за развитие на ендометриален карцином е в пряка зависимост от продължителността на лечението и дозировката на Тамоксифен. Рискът се засилва и от използването на лъчетерапия, а прогнозата за лечението на този тумор е неблагоприятна (44). Лошата прогноза за лечението в тези случаи на ендометриалния карцином се потвърждава и от проучванията на Bergman L. и сътр. и Hoogendoorn WE и сътр. (46).

През 2004 г. в сп. J Natl Cancer Inst., Leonard GD и Swain SM. от National Cancer Institute, Bethesda, въз основа от резултатите на две рандомизирани проучвания не установяват увеличена преживяемост на лекуваните с Тамоксифен и предлагат да се прилага само при естроген- позитивни тумори и да се насочи вниманието към заместването му с ароматни инхибитори (47).

В опит за избягване на страничните ефекти на Тамоксифен, широко приложение в практиката, като адювантно лечение, намериха ароматазните инхибитори. Неотдавнашни сравнителни проучвания показват, че ароматазните инхибитори имат значими предимства както по отношение на страничните ефекти, така и по отношение на ефективността (48).

ИЗВОДИ

Статистическите данни сочат, че онкологичната заболяемост е огромен здравно-социален и обществено-икономически фактор в България и света. Независимо от непрекъснато увеличаващите се финансови ресурси в областа на онкотерапията напредъкът остава илюзорен. Незадоволителните резултати от конвенционалните методи на лечение, при прегледа на научната литература остават извън полезрението и вниманието, както на медиците, така и на обществото. Игнорират се сериозни проучвания с негативен резултат по отношение на използваните конвенционални методи. Робува се на приети догми от експерти и институции, но не и на реални научни доказателства. Провежданите научни изследвания в областта на лечението на онкологичните заболявания имат в не малката си част не добре построена методология и изпълнение, което поставя под въпрос достоверността им.

Според редактора на престижното медицинско списание British Medical Journal, Richard Smith, само 15% от медицинските интервенции се подкрепят от солидни научни доказателства. Причината за това е, че само 1 % от статиите в медицинските списания са научно обосновани и отчасти защото много от леченията не се били никога оценявани (49). Тези заключения сe отнасят с не по-малка сила и за лечебните методи, използвани в онкологията. В научните изследвания за ефективността на използваните лечебни методи не се отделя сериозно внимание на качеството на живот на лекуваните, както и съотношението цена-ефективност. Предоставената информация на пациентите за възможните лечебни методи често пъти е незадоволителна, а понякога и объркваща. В ежедневната лечебна практика се игнорира избора на пациента за метод на лечение. Наложената система и стандарти от т.нар. модерна онкотерапия не дава възможност за тясна колаборация и взаимодействие между пациент и лекар, което се отразява неблагоприятно на лечебните резултати. В публичното пространство се представят и прокламират нови и скъпи медикаменти, като поредната панацея за лечение на онкологични заболявания, без да има за това достатъчни и достоверни доказателства.

Въпреки натрупаните научни доказателства в подкрепа на това, че онкологичните заболявания са системни заболявания, при които непрестанните опити насочени единствено към локалното отстраняване на тумора са обречени на неуспех, този подход остава доминиращ. Извън конвенционалната медицина не се отделят достатъчно внимание и ресурси за нова съвременна методология, базирана на интегративни и холистични принципи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На фона на статистическите данни в световен и национален мащаб за непрекъснато нарастващата онкологична заболяемост, резултатността от конвенционалните методи не бележи съществен напредък. Прокламираните стандарти за гарантирано качество на лечение и получените от тях резултати са повече от скромни и незадоволяват както пациенти, така и лекари. Необходима е цялостна преоценка на изминатия път до момента и предприемане на качествени промени в лечебната тактика и стратегия, съобразени с последните достижения в науката и изчистени от комерсиалността и консерватизма. Натрупаният до момента научен и практически потенциал на интегративната онкология са една добра база и потенциал за бъдещо развитие.

Ще завърша с това, което ни завеща големия немски онколог и пионер в областта на интегративната онкология Josef Issels: „Лечението на рака ще си остане „в задънена улица“ поради това, че се базира на остарели схващания. Остава си неписаният закон в медицината, че концепцията за патогенезата, причината за заболяването е необходимо да се вземе предвид при цялостното лечение“.

Оперативното лечение и лъчетерапията са необходима и важна част от терапията на рака. Но никога не трябва да се забравя, че те сами по себе си не могат да бъдат решение за хронично системно заболяване. Симптоматичното лечение не може никога да бъде достатъчно. За да бъде оптимално лечението на рака е необходимо да се третират причините за болестта. Терапията на целия организъм, единствено предлага истинско решение за лечение на причините за всяка злокачествена форма на туморите. Тя съдържа насочено лечение на самия тумор, както и премахване на причините довели до това състояние, като през цялото време се насочва към възстановяване на защитните функции на целия организъм и укрепване на естествената защитна система на тялото. Само такава комбинирана терапия предлага дълготрайни резултати (50).

Литература:

  1. Weil, A.: Spontaneous healing: How to discover and enhance your body’s natural ability to maintain and heal itself. (1995), New York, NY: Knopf.
  2. Brown BW, Brauner C, Minnotte MC:Noncancer deaths in white adult cancer patients. J Natl Cancer Inst. 1993 Jun 16;85(12):979-87.
  3. Benjamin, DJ.: The efficacy of surgical treatment of breast cancer. Medical Hypotheses 1996; 47 (5): 389-97. 16.
  4. Benjamin, DJ: Evaluating Cancer Therapies and Developing a Cancer Program http://www.ciss.org.au/from_issues/evaluating.htm
  5. СБАЛО, СОФИЯ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТ, БОЛЕСТНОСТ И СМЪРТНОСТ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗУВАНИЯ, HTTP://WWW.SBALONCOLOGY.BG/BG/PATIENTS/STATISTICS-ONCOLOGY.HTML
  6. Baum M, Demicheli R, Hrushesky W, Retsky M. : Does surgery unfavourably perturb the „natural history“ of early breast cancer by accelerating the appearance of distant metastases? Eur J Cancer. 2005 Mar;41(4):508-15. Epub 2005 Jan 18.
  7. Demicheli R, Retsky MW, Hrushesky WJ, Baum M, Gukas ID:. The effects of surgery on tumor growth: a century of investigations. Ann Oncol. 2008 Nov;19(11):1821-8. Epub 2008 Jun 10.
  8. Осинский, С.П.; Глузман, Д.Ф.: Диссеминированные опухолевые клетки в крови и костном мозге (молекулярный прогноз в клинической онкологии) Онкологія. – 2006. – Т. 8, № 2. – С. 102-108. – Бібліогр.: 52 назв. – рос.
  9. M.R. Goldstein and L. Mascitelli: Surgery and cancer promotion: are we trading beauty for cancer? QJM (2011) doi: 10.1093/qjmed/hcr039 First published online: March 12, 2011
  10. Brinkley D., Haybittle Jl. A 15-year follow-upstudy of patients treated for carcinoma of the breast. Br J Radiol 1968; 41: 215.
  11. Brinkley D., Haybittle Jl. The curability of breast cancer. Lancet 1975; ii: 95.
  12. Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC, Smith SL, Steinberg SM, Liewehr DJ, Menard C, Lippman ME, Lichter AS, Altemus RM.: Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy: the National Cancer Institute Randomized Trial. Cancer. 2003 Aug 15;98(4):697-702.
  13. Joop A. van Dongen, Adri C. Voogd, Ian S. Fentiman, Catherine Legrand, Richard J. Sylvester, David Tong, Emmanuel van der Schueren, Peter A. Helle, Kobus van Zijl and Harry Bartelink: Long-Term Results of a Randomized Trial Comparing Breast-Conserving Therapy With Mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 Trial JNCI J Natl Cancer Inst Volume 92, Issue 14 Pp. 1143-1150.
  14. Abrams, Jeffrey, et al. Survival after breast-sparing surgery versus mastectomy. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 86, No. 22, November 16, 1994, pp. 1672-73
  15. Ernster, Virginia L., et al. Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. Journal of the American Medical Association, Vol. 275, No. 12, March 27, 1996, pp. 913-18
  16. Page, David L. and Jensen, Roy A. Ductal carcinoma in situ of the breast. Journal of the American Medical Association, Vol. 275, No. 12, March 27, 1996, pp. 948-49
  17. Iversen P, Madsen PO, Corle DK: Radical prostatectomy versus expectant treatment for early carcinoma of the prostate. Twenty-three year follow-up of a prospective randomized study. . Scand J Urol Nephrol Suppl. 1995;172:65-72.
  18. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P, H?ggman M, Andersson SO, Sp?ngberg A, Busch C, Nordling S, Palmgren J, Adami HO, Johansson JE, Norl?n BJ: A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4. N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):781-9.
  19. Don Benjamin: The Efficacy of Radiotherapy, http://www.whale.to/cancer/benjamin3.html
  20. PORT Meta-analysis Trialists Group. Post-operative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998; 352: 257-263.
  21. Colorectal Cancer Collaborative Group.Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials. Lancet. 2001 Oct 20;358(9290):1291-304.
  22. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group Effects of Radiotherapy and Surgery in Early Breast Cancer – An Overview of the Randomized Trials N Engl J Med 1995; 333:1444-1456November 30, 1995.
  23. Gyenes G, Rutqvist LE, Liedberg A, Fornander T.: Long-term cardiac morbidity and mortality in a randomized trial of pre- and postoperative radiation therapy versus surgery alone in primary breast cancer. Radiother Oncol. 1998 Aug;48(2):185-90.
  24. American Cancer Society: Second Cancers Caused by Cancer Treatment. Last medical review 1/30/2012. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/ 002043-pdf.pdf
  25. Curtis RE, Freedman DM, Ron E, Ries LAG, Hacker DG, Edwards BK, Tucker MA, Fraumeni JF Jr. (eds). New Malignancies Among Cancer Survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000. National Cancer Institute. NIH Publ. No. 05-5302. Bethesda, MD, 2006.
  1. Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged 50 to 59 years CMAJ November 15, 1992 147:1477-1488.
  2. Olsen O, G?tzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358: 1340-1342.
  3. Götzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001877.
  4. Miller, Anthony B., et al. Canadian National Breast Cancer Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, September 20, 2000, pp. 1490-99.
  5. Charles Wright: Breast screening. The Lancet 11, 1992. 122.
  6. Peter Leando PhD. The Role of Mammography in Breast Health an Overdue Paradigm Shift http://www.radianthealthimaging.com/docs/Mammo%20-%20paradigm%20shift.pdf.
  7. Еrnest, Virginia L., et al. Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. Journal of the American Medical Assocciation. Vol. 275, No. 12, March 27, 1996, 913-18.
  8. Verrilli, Diana and Welch, H. Gilbert. The impact of diagnostic testing on therapeutic interventions. Journal of the American Medical Association, Vol. 275, No. 15, April 17, 1996, 1189-91.
  9. Peter Leando PhD. The Role of Mammography in Breast Health an Overdue Paradigm Shift http://www.radianthealthimaging.com/docs/Mammo%20-%20paradigm%20shift.pdf.
  10. Percent long-term disease-free survival. Source: Cecil’s Textbook of Medicine (1988).
  11. Urlich Abel, „Chemotherapy of advanced epithelial cancer“, 1990.
  12. Ralph Moss, Ph.D. 1995 „Questioning Chemotherapy“.
  13. Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004 Dec;16(8):549-60.
  14. M E R O’Brien,1,* A Borthwick,1 A Rigg,1 A Leary,1 L Assersohn,1 K Last,1 S Tan,1 S Milan,1 D Tait,1 and I E Smith1Mortality within 30 days of chemotherapy: a clinical governance benchmarking issue for oncology patients. . Br J Cancer. 2006 December 18; 95(12): 1632-1636.
  15. Smita Bhatia, M.D., M.P.H., Leslie L. Robison, Ph.D., Odile Oberlin, M.D., Mark Greenberg, M.B., Ch.B., Greta Bunin, Ph.D., Franca Fossati-Bellani, M.D., and Anna T. Meadows, M.D.: Breast Cancer and Other Second Neoplasms after Childhood Hodgkin’s Disease. N Engl J Med 1996; 334:745-751March 21, 1996.
  16. Tamoxifen. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/tamoxifen.
  17. van Leeuwen FE, Benraadt J, Coebergh JW, Kiemeney LA, Gimbr?re CH, Otter R, Schouten LJ, Damhuis RA, Bontenbal M, Diepenhorst FW, et al. Risk of endometrial cancer after tamoxifen treatment of breast cancer. Lancet. 1994 Feb 19;343(8895):448-52.
  18. Centres’ ALERT Group. Assessment of Liver and Endometrial cancer Risk following Tamoxifen. Lancet. 2000 Sep 9;356(9233):881-7.
  19. Hoogendoorn WE, Hollema H, van Boven HH, Bergman E, de Leeuw-Mantel G, Platteel I, Fles R, Nederlof PM, Mourits MJ, van Leeuwen FE; Comprehensive Cancer Centers TAMARISK-group.Prognosis of uterine corpus cancer after tamoxifen treatment for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008 Nov;112(1):99-108. Epub 2007 Dec 7.
  20. Hoogendoorn WE, Hollema H, van Boven HH, Bergman E, de Leeuw-Mantel G, Platteel I, Fles R, Nederlof PM, Mourits MJ, van Leeuwen FE; Comprehensive Cancer Centers TAMARISK-group.Prognosis of uterine corpus cancer after tamoxifen treatment for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008 Nov;112(1):99-108. Epub 2007 Dec 7.
  21. Mignotte H, Lasset C, Bonadona V, Lesur A, Luporsi E, Rodier JF, Cutuli B, Lasry S, Mauriac L, Granon C, Kerr C, Giard S, Hill C, de Lafontan B, de Gislain C, D’Anjou J, Fondrinier E, Lefeuvre C, Parache RM, Chauvin F.Iatrogenic risks of endometrial carcinoma after treatment for breast cancer in a large French case-control study. F?d?ration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). Int J Cancer. 1998 May 4;76(3):325-30.
  22. Leonard GD, Swain SM. Ductal carcinoma in situ, complexities and challenges. J Natl Cancer Inst. 2004 Jun 16;96(12):906-20.
  23. Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists’ Group, Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, Howell A, Tobias JS, Baum M.Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2008 Jan;9(1):45-53.
  24. Smith R. (Editor): The poverty of medical evidence, British Medical Journal, vol.303, 5 october 1991.
  25. Issels J. Cancer. A second Opinion. Avery Publishing Group, 120 Old Broadway, Garden City Park, NY 11040, 1999.
Книга за ракът

Определение за Интегративна медицина

„Интегративната медицина е медицинска практика, която категорично потвърждава важната роля на тясната взаимовръзка между специалист и пациент, фокусира се върху спецификата на цялостния индивид, основава се на научни доказателства и оползотворява разнообразни терапевтични подходи и лечебни методи с цел достигане на най-добро здраве“.

Ние приемаме и се присъединяваме към тази дефиниция, утвърдена през м. май 2005 година от „Консорциума на Академичните Центрове за Интегративна медицина“ на САЩ (The Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine, www.imconsortium.org).

Научете повече за нас…